자폐스펙트럼장애의 유병률 추정치는 지난 반세기 동안 극적으로 변화했다. 이 변화의 궤적을 구체적인 숫자로 추적해보면 규모가 실감된다. 1960년대와 1970년대의 역학 연구들은 유병률을 만 명당 약 4명, 즉 0.04%로 추정했다. 이 시기에 자폐는 드문 질환이었고, 캐너가 기술한 심각한 형태에 가까운 사례들만이 포착되고 있었다. 1980년대에 DSM-III가 자폐를 공식 진단으로 인정하면서 유병률은 만 명당 약 10명으로 올라갔다. 1990년대 후반에서 2000년대 초반에는 만 명당 약 60명(170명당 1명)으로 뛰었는데, 이것은 DSM-IV가 아스퍼거 장애와 PDD-NOS를 도입한 시기와 겹친다. 2010년대에는 68명당 1명, 이어서 54명당 1명으로 계속 상승했다. 2020년대의 가장 최근 미국 CDC 추정치는 36명당 1명(약 2.8%)이다. 만 명당 4명에서 36명당 1명으로, 반세기 만에 약 70배가 증가한 셈이다.
이 숫자를 처음 접하면 자연스럽게 떠오르는 질문이 있다. 실제로 자폐를 가진 사람이 그만큼 늘어난 것인가, 아니면 우리가 더 많이 발견하게 된 것인가? 이 질문에 대한 과학적 합의는 후자 쪽에 가깝지만, 답은 단순하지 않다.
Matson and Kozlowski (2011) 연구는 유병률 증가의 원인으로 작용할 수 있는 여러 방법론적 요인을 정리한다. 가장 큰 요인은 진단 기준의 확대다. Chapter 1에서 다루었듯이, DSM-III에서 DSM-IIIR로, DSM-IIIR에서 DSM-IV로, DSM-IV에서 DSM-5로 진단 기준이 넓어질 때마다 새로운 인구가 진단 범주 안으로 들어왔다. 아스퍼거 장애의 도입(DSM-IV, 1994)은 언어 발달이 정상이면서 사회적 어려움을 보이는 사람들을 포함시켰고, PDD-NOS는 전형적인 자폐의 기준을 완전히 충족하지 않는 사례들까지 진단 가능하게 만들었다. 이전에는 “조금 특이한 아이”로만 여겨졌을 사람들이 새로운 진단명 아래로 들어오게 된 것이다.
두 번째 요인은 인식의 증가다. 부모, 교사, 소아과 의사 등 아이들과 접하는 사람들 사이에서 자폐에 대한 인식이 높아지면서, 이전에는 진단을 받지 않았을 경미한 사례들이 의료 체계 안으로 들어오게 되었다. 미디어의 역할도 크다. 영화, 드라마, 책에서 자폐가 다루어지면서 “혹시 우리 아이도?”라는 질문이 늘어나고, 이것이 진료실 방문과 진단으로 이어진다. 특히 인터넷의 보급 이후 자폐 관련 정보에 대한 접근성이 크게 높아졌고, 성인 자가 진단(self-identification)의 비율도 증가했다. 이 인식 변화와 맞물려 성인기에 처음 자폐 진단을 받는 사례도 크게 늘고 있다. Dufour et al. (2025) 연구는 캐나다 퀘벡주에서 성인기에 처음 자폐 진단을 받은 2,799명의 진단 경로를 추적했는데, 이들의 절반은 18~36세 사이에, 4분의 1은 53세 이후에 처음 진단을 받았다. 가장 큰 집단(63.8%)은 이전 정신건강 서비스 이용이 적었던 사람들이었지만, 더 작은 집단에서는 수년간 불안장애, 우울장애, 조현병 스펙트럼 장애, 양극성 장애 등의 진단을 받으며 정신건강 서비스를 이용하다가 뒤늦게 자폐가 확인되었다. 이것은 다른 정신건강 진단이 자폐를 가리는 진단적 가려짐(diagnostic overshadowing) 현상을 대규모 자료에서 보여준 것으로, 유병률 상승의 한 요인이 이전에 다른 진단명으로 분류되어 있던 성인들이 자폐로 재확인되고 있기 때문일 수 있음을 시사한다.
세 번째 요인은 진단 대체(diagnostic substitution)다. 이전에 지적장애로 진단받았던 아이들 중 상당수가, 진단 기준이 변화하면서 자폐스펙트럼장애로 재분류되었다. 미국의 특수교육 통계를 보면, 자폐로 분류된 학생 수가 증가하는 시기에 지적장애로 분류된 학생 수가 감소하는 패턴이 관찰된다. 질환이 새로 생긴 것이 아니라 같은 아이들의 진단명이 바뀐 것이다.
네 번째 요인은 선별의 확대다. M-CHAT 같은 선별 도구가 소아과 정기 검진에 포함되기 시작하면서, 이전에는 놓쳤을 사례들이 조기에 포착되고 있다. 디지털 선별 도구의 발전도 기여하고 있다. Chapter 1에서 언급한 SenseToKnow 같은 기술은 선별의 민감도를 높이는 방향으로 작용한다.
Mottron (2021) 연구는 이 유병률 증가를 자폐 연구의 위기로 해석한다. 유병률이 70배 증가하는 동안 효과 크기가 80% 감소했다면, 현재의 유병률 추정치에 포함된 사람들 중 상당수가 원래의 자폐와 생물학적으로 다른 집단일 수 있다. 이것은 연구 대상의 이질성을 높여 유전적 발견의 검정력을 떨어뜨리고, 집단 수준의 비교 연구에서 의미 있는 차이를 탐지하기 어렵게 만든다. Chapter 4에서 다룬 Narita et al. (2020) 연구의 결과, 전체 집단에서 GWAS가 실패하지만 표현형으로 세분화하면 유의한 좌위가 나타난다는 것은 이 문제를 직접 보여준다.
유병률 증가의 원인을 진단적 인공물로만 설명하기 어려운 이유 중 하나는 부모 연령의 변화다. 선진국에서 초산 연령은 지난 수십 년간 꾸준히 높아져 왔고, 아버지의 나이가 자폐스펙트럼장애의 위험 인자라는 역학적 증거는 다수의 대규모 인구 기반 코호트에서 반복적으로 확인되었다. Kong et al. (2012) 연구는 아이슬란드의 78개 부모-자녀 3인 가족에 대한 전장 유전체 시퀀싱을 통해, 아버지의 나이가 신생변이 수의 거의 모든 변이를 설명한다는 것을 보여주었다. 아버지 나이가 1년 늘어날 때마다 자녀에게 전달되는 신생변이가 약 2개씩 추가되며, 신생변이 수는 약 16.5년마다 두 배가 된다. 이 발견은 아버지의 나이가 자폐스펙트럼장애의 위험을 높이는 구체적인 생물학적 기전을 제시한다. 정자를 만드는 정원세포(spermatogonia)는 평생 분열을 반복하면서 DNA 복제 오류를 축적하고, 그 결과 고령 아버지의 정자는 젊은 아버지의 정자보다 더 많은 신생변이를 담고 있게 된다.
이 발견은 아이슬란드에만 국한되지 않았다. 5개국 577만 명의 인구 코호트를 분석한 연구(Sandin et al. 2016)에서도 같은 패턴이 확인되었다. 50세 이상 아버지의 경우 상대 위험도가 1.66이었다. 이것은 50세 이상 아버지의 자녀가 자폐를 가질 확률이 20대 아버지의 자녀에 비해 약 66% 높다는 뜻이다. 어머니의 나이도 독립적인 위험 인자로 작용했다. 특히 어머니의 나이가 20세 미만인 경우에도 위험이 증가하는 U자형 관계가 관찰되어, 부모 연령 효과가 단순히 신생변이 축적만으로 설명되지 않을 수 있음을 시사했다. 핀란드의 4,713명 자폐 사례를 분석한 연구(Lampi et al. 2013)는, 아버지의 고령은 캐너형 자폐와, 어머니의 고령은 아스퍼거 장애 및 기타 전반적 발달장애와 각각 다른 하위 유형에 연관된다는 것을 보고하여, 부모 연령의 효과가 자폐의 하위 유형에 따라 다를 수 있음을 시사했다.
유병률의 증가가 실재하든 인공물이든, 자폐스펙트럼장애가 강한 유전적 기반을 가진다는 사실은 의심의 여지가 없다. Sandin et al. (2014) 연구는 스웨덴의 200만 명 아동 인구 코호트에서 가족 유형별 재발 위험도를 체계적으로 추정했다. 일란성 쌍둥이의 상대 재발 위험도가 153으로 가장 높았고, 이란성 쌍둥이 8.2, 완전 형제 10.3, 모계 이복 형제 3.3, 부계 이복 형제 2.9, 사촌 2.0이었다. 유전적 공유 비율이 감소함에 따라 재발 위험도가 체계적으로 감소하는 이 패턴은 양적유전 모형에 부합한다. 이 연구에서 추정된 유전율(heritability)은 약 50%였다. 유전율이란 인구 집단에서 특정 형질의 변이 중 유전적 요인에 의해 설명되는 비율이다. 유전율 50%란 자폐가 발생할 위험의 차이 중 절반이 유전적 요인으로 설명된다는 뜻이지, 한 개인에게서 자폐의 50%가 유전 때문이라는 뜻이 아니다. 유전율은 집단 수준의 통계량이다. 이 수치는, 이전의 쌍둥이 연구들이 보고한 90%대보다 낮았지만 여전히 높은 수준이다. 최적 모형에는 유전적 요인과 비공유 환경 요인만 포함되었고, 공유 환경의 기여는 모형에 필요하지 않았다.
Constantino et al. (2013) 연구의 이복 형제 재발률 약 10%와 Miller et al. (2019) 연구의 교차 질환 가족 응집(자폐 아동의 동생에서 ADHD 위험 3.7배 상승)은 자폐의 유전적 구조가 다른 신경발달 질환과 부분적으로 공유된다는 것을 보여주며, 이 주제는 Part 4에서 다시 다룬다.
유병률 증가, 부모 연령의 영향, 가족 내 재발 패턴이라는 세 가지 역학적 관찰은 모두 같은 방향을 가리킨다. 자폐스펙트럼장애는 강한 유전적 기반을 가지고 있으며, 그 유전적 구조는 다양한 종류의 변이를 포함하는 복잡한 것이다. 유병률 증가의 상당 부분은 진단적 변화로 설명되지만, 부모 연령 증가에 의한 신생변이 축적 같은 생물학적 요인도 완전히 배제할 수는 없다. 이 유전적 구조를 실제로 해부하기 위해서는 대규모 코호트와 유전체 시퀀싱 기술이 필요했다. Part 2에서는 그 기술적, 제도적 기반이 어떻게 구축되었는지를, Part 3에서는 그 기반 위에서 발견된 유전 변이들의 지형도를 살펴본다.
References
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